ESTUDIO DE CASO CLÍNICO DE UN PACIENTE AFÁSICO ANÓMICO DEL HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE LAS MERCEDES DE COROZAL - SUCRE, COLOMBIA, 2008.

JUAN JOSÉ VERGARA SERPA[1]

AFASIA

La afasia se refiere principalmente a un trastorno adquirido en el lenguaje por lesión de los centros cerebrales encargados del procesamiento lingüístico, la cual se pueden presentar durante o después de la adquisición de los estereotipos del lenguaje.

La afasia ha sido siempre uno de los temas principales de la neuropsicología del lenguaje (neurolingüística) y actualmente de las ciencias fonoaudiológicas, ya que de aquí parten los estudios de la organización de los procesos cognitivos en las  áreas del cerebro.

¿QUE ES LA AFASIA ANOMICA?

La afasia anómica puede presentarse primariamente, es decir por una lesión cerebral que cause el trastorno de manera aislada o puede presentarse como un proceso evolutivo residual de otros trastornos del lenguaje, después de un periodo de intervención y recuperación de las habilidades comunicativas. Los síndromes afásicos anómicos se caracterizan por alteraciones en la denominación, como síntoma principal, este va acompañado de latencias prolongadas, circunloquios y frecuentemente parafasias verbales.

Todos los síndromes afásicos presentan alteraciones en la denominación, siendo este el defecto más común, por lo que las dificultades para encontrar palabras y nominar no tienen relevancia para el topo-diagnostico, ya que la lesión puede estar casi en cualquier área del cerebro.

CASO DE AFASIA ANOMICA

Resumen historia clínica:

Antecedentes: AP: ACV isquémico, drepanocitosis; AF: Abuela materna diabética, padre y madre con rasgos para anemia de las células falciformes, tíos paternos con HTA;  AQx: negativos; ATx: negativos; A. alérgicos: negativos; A. farmacológicos: analgésicos comunes para el tratamiento del dolor por la anemia de células falciformes como tramadol y acetaminofen, otros senicapoc; A. ocupacionales: negativos.

• Otoscopia: O.D: PA: normal. CAE: normal. MT: normal.

      O.I: PA: normal. CAE: normal. MT: normal.

• Audiometría tonal: sensibilidad auditiva periférica dentro de parámetros de normalidad.
• Impedanciometría: normal.
• Logoaudiometría: relativamente alterada? Se sugiere practicar prueba de PAC.

EA: Es una paciente de 22 años con una escolaridad de 11 años (bachiller) zurda, con historia familiar de padre ambidiestro, la paciente se dedicaba a hacer oficios casero, vivía con su hermana en xxxx – xxxxx, su vida familiar y relación personal era normal hasta el día xx de xxxx de xxxx, que presento un dolor de cabeza con gran intensidad del lado izquierdo con pérdida de conocimiento por unos minutos, acompañado de dificultad para mover el brazo, la pierna y rostro del hemicuerpo derecho, cambios en su expresión verbal, caracterizado por una producción oral defectuosa y dificultades para recordar el nombre de las personas. De acuerdo con lo expuesto por sus familiares en los días posteriores al ACV, el lenguaje se hallaba notoriamente alterado y la paciente era incapaz de seguir una conversación simple. 

Al analizar el reporte clínico de medicina interna del hospital local por servicio de urgencias, se evidencian que la paciente tiene un “cuadro de 5 días de evolución, consiste en sincopé con pérdida del conocimiento por un periodo de minutos, afásica y pérdida de control de esfínteres”.

Una semana después del episodio de pérdida de la consecuencia, se realizo un TAC cerebral que mostró una pequeña zona de hipodensidad de la sustancia blanca de la región temporal izquierda que compromete ligeramente el asta frontal homolateral del ventrículo lateral, comprimiéndolo.  El sistema ventricular supratectorial, los surcos subaracnoideos de las convexidades y las cisternas vasales, se encuentran de volumen conservado.  Dos días después se realiza un nuevo TAC cerebral y sigue persistiendo la hipodensidad de la sustancia blanca de la región temporal izquierda, por lo cual el diagnostico que le dan es ACV isqueismo asociado a drepanocitosis, un mes después se realiza una RM de cerebro simple y angiorrensonancia, encontrándose infartos antiguos que comprometen parcialmente territorios de la arteria cerebral media y anterior izquierda, trombosis de la arteria carótida interna izquierda y aparente zona de estenosis en carótida interna derecha supraclinoidea en su porción intracraneal. Durante los siguientes meses  la paciente presentó una recuperación progresiva de su lenguaje  con la ayuda de la terapia fonoaudiológica, pero con notables dificultades para hallar palabras, el déficit motor disminuyó y finalmente presenta una hemiparesia derecha moderada.

Resumen valoración fonoaudiológica neurolingüística

La evaluación del lenguaje se realizó 8 meses después de su accidente cerebro vascular. Se encontró una paciente colaboradora, bien orientada, con un buen nivel de atención, no se encontraron defectos visuales evidentes. No se halló negligencia espacial en las diferentes pruebas utilizadas. No se evidenciaron defectos en la motricidad gruesa o fina del miembro superior e inferior izquierdo, la paciente sin embargo presenta una hemiparesia derecha, sin signos de apraxia ideomotora e ideacional, los órganos  orofaciales se encuentran dentro de los parámetros  normales orgánica y funcionalmente. Su lenguaje espontáneo es relativamente fluido con utilización de frases cortas  (en promedio 6 a 7 palabras) sin desviaciones fonéticas, pero con presencia permanente de latencia y anomia, circunloquios, frases incompletas, hay alteraciones en la estructura de la oración por omisión de palabras, dificultades para denominar y alteraciones leves en la comprensión del lenguaje, estas últimas no se hacen evidentes en el lenguaje conversacional, tan solo al aplicar una prueba sensible a este componente, por otro lado se realiza una prueba de gnosia auditiva por considerar un posible DPAC, evidenciándose buenas habilidades para la discriminación de la intensidad y tono de sonidos, pero con dificultades en la discriminación fonológica, déficit de memoria auditiva acorto plazo, dificultades para la localización de fuente sonora, déficit en el análisis y síntesis auditiva. Se sospecha un DPAC que está influyendo en la comprensión del lenguaje.

Pruebas aplicadas en la valoración

• Otoscopia.
• Pruebas audiológicas básicas (audiometría tonal, impedanciometría, logoaudiometría).
• Examen de los órganos fonoarticulatorios.
• Prueba de Praxias bucofaciales.
• Test de Boston para el diagnóstico de la afasia (formato estándar 2005 versión Colombia).
• Vocabulario del test de Boston  para el diagnóstico de la Afasia (F. est).
• Praxias corporales - PRUEBA DE PRAXIS - ideomotora e ideacional.
• Prueba de dibujo por copia y por orden (prueba espacial – cuantitativa).
• Prueba de la gnosia digital.
• Prueba de orientación derecha – izquierda.
• Prueba de memoria no verbal  (figura compleja de Rey- Osterrith).
• Prueba de acalculia.
• Prueba de las fichas para adultos (Token test – Formato abreviado).
• Prueba de gnosia auditiva. Se solicita valoración para prueba de PAC.

Resultado de valoración fonoaudiológica neurolingüística  

El perfil de características del habla obtenido en la prueba de Boston para el diagnostico de la afasia corresponde a una Afasia anónima, todas las subpruebas de fluidez, articulación, recitado, música, habla narrativa, repetición general, repetición de seudopalabras y praxias, se obtuvo un puntaje considerablemente bueno.

En cuanto al percentil  de las pruebas estándar de la comprensión  auditiva, se consiguió un puntaje regular (percentil 50) y un componente de comprensión  auditiva de 50; en el perfil de resumen de subtest ampliado se observan notorias dificultades en subpruebas de localización  en el mapa (3/10), oraciones incrustadas (3/10), lo que sugirió una valoración complementaria para este componente del lenguaje.

Para confirmar el déficit de decodificación del lenguaje, se practico la prueba de las fichas versión abreviada (Token Test, Renzi y Faglioni, 1978); obteniendo un rendimiento de 23/36 puntos, con mayor dificultad en la 4° y 5° parte de la prueba, es decir en los ítem de mayor complejidad, al ser esta una prueba muy sensible a los déficit en la comprensión del lenguaje, se pudo confirmar el deterioro de esta, aun que se cree que este déficit en el lenguaje está influenciado por un desorden en el PAC puesto que la paciente octavo un rendimiento bajo en la prueba de gnosia auditiva, evidenciándose buenas habilidades para la discriminación de la intensidad y tono de sonidos (graves, medios y agudos), pero dificultades para la localización de fuente sonara, déficit en el análisis y síntesis auditiva, déficit de la memoria auditiva y de la discriminación auditiva de fonemas (estos últimos se examinaron por confrontación auditiva y apoyo visual, ya que se podían enmascarar las dificultades de discriminación auditiva con los déficit de denominación).  

En cuanto a la denominación se halló un déficit en las tareas que corresponden al test de vocabulario de Boston, consiguiendo un percentil 70 y en la subprueba de denominación por categorías se logró conseguir 10/12 puntos, en la denominación de colores un puntaje de 4/4, en acciones un puntaje de 3/12, en animales un puntaje de 6/12 y en herramientas/instrumentos un puntaje de 3/12, por lo que existe un déficit  moderado en la denominación.

En lo que respecta a la escritura se observa que el grafismo presenta buena forma (18/18), la elección de letra es regular (23/17), hay una buena facilidad motora  (18/18), un vocabulario  básico disminuido (4/6) percentil 30, fonética regular puntaje medio (3/5), palabras irregulares comunes con puntaje bajo (1/5), denominación escrita de dibujos alterada (2/12), escritura narrativa alterada  (3/11); por lo que se infiere que el déficit de la escritura es debido a la dificultad que presenta la paciente para recordar la relación  grafema – fonema.

En lo que corresponde con la lectura se encontró que es capaz de leer palabras aisladas y en ocasiones frases cortas, pero de forma general  se le dificulta leer oraciones  y párrafos sencillos  en voz alta, hay distorsión de palabras leídas e incluso omisión completa de palabra en la lectura en voz alta, al igual que presenta  un déficit  de reconocimiento de algunas letras, por lo cual existe un tipo de alexia afásica por déficit en la evocación de estereotipos fonemáticos. La lectura comprensiva se encuentra relativamente conservada (lectura hecha por el examinador).

En cuanto a las pruebas complementarias no verbales; en la prueba de praxias ideomotora e ideacional no se evidenció apraxia de estos géneros, tan solo hubo algo de dificultad a realizar la tarea con la mano hemiparetica, pero no se consideró como signo de apraxia, ya que se debió al trastorno motor.

En cuanto la prueba de dibujo siguiendo instrucciones la paciente obtuvo muy buenos puntajes en ambas subpruebas (por orden y por copia). La evaluación de gnosia digital estuvo entre los parámetros normales, en la prueba de orientación derecha – izquierda, se obtuvo un puntaje de 12/16, hallándose dificultades  en los ítem de mayor complejidad debido a las dificultades de comprensión (ordenes complejas), por lo que no se consideraron como desordenes de orientación espacial.

En cuanto a la prueba de la memoria no verbal – figura compleja de Rey-Osterrichth; en la evocación  de la figura, esta se logra reproducir en más de un 85%, lo que se considera normal.

En la prueba de acalculia del test de Boston; se evidencian dificultades para la realización de tareas  de cálculo en todos los niveles, solo logra reconocer las símbolos  y los números, no realiza las operaciones. Se examino más a profundidad este aspecto y se logro demostrar un deterioro en las habilidades aritméticas por déficit en la evocación de los proceso grafico del cálculo, quizás debido a un déficit especifico de la memoria para estos procesos. 

Conclusiones

Se trata de una paciente de 22 años que hace 8 meses presentó un ACV isquémico asociado a depranocitosis caracterizado por hipodensidad de la sustancia blanca de la región temporal izquierda. En la valoración fonoaudiológica se evidencia hemiparesia derecha, lenguaje espontáneo relativamente fluido, con utilización de frases cortas  bien articuladas, presencia de anomias, latencias y circunloquios, causando frases incompletas  y alteraciones en la estructura de la oración por omisión de palabras, leves dificultades en la comprensión auditiva, déficit en la  denominación, leve agrafia afásica con paragrafias literales por déficit de evocación del grafema, conservándose la escritura por copia, alexia afásica con paralexias por evocación de la relación grafema-fonemas, lectura comprensiva  relativamente buena y presencia de acalculia por déficit en la evocación de proceso aritmético.

Se cree que la paciente presenta un DPAC (déficit en la orientación de la fuente sonora, déficit en la discriminación fonémica, déficit de memoria auditiva, déficit en el análisis y síntesis auditiva) asicado a la sintomatología afásica anómica. El posible déficit encontrado en el PAC,  sugieren que puede existir algún disfunción en la vía auditiva central, principalmente por encima de colículo inferior y compromiso de radiaciones auditivas del tálamo (cuerpo geniculado medial) y corteza auditiva temporal izquierda, la cual puede estar comprometida también por la isquemia o por su cercanía (fenómeno de diasquisis) con la zona de hipodensidad en el lóbulo temporal izquierdo descubierto por la RM.

En resumen, la sintomatología corresponde a una afasia anómica.

• Se solicita la valoración de PAC, quedando en espera de realizar.

Inquietud para debate:

1. Es apropiado valorara PAC en todos los pacientes afásicos?
2. Las lesiones en el lóbulo temporal que causen afasia, también producen DPAC?
3. Los pacientes con afasia del lóbulo temporal izquierdo que tengan asociado un DPAC, se les acentúa más el déficit en la comprensión del lenguaje y en sus habilidades de aprendizaje?
4. Sería importante el diagnostico de DPAC en pacientes afásicos para obtener mejores resultados en su rehabilitación integral?
5. Qué pasaría si a un paciente afásico que tiene asociado un DPAC, no se le diagnostica esta condición ultima y se diseña un plan de tratamiento solo para el síndrome afásico?

“Se dice que la sabiduría es el esfuerzo por conocer, no se… yo me esfuerzo por conocer y no me considero sabio, solo un aprendiz.”